CRC防被罵指南—門診病歷的記錄

每年都會有大量的C涌出也會有大量的C涌入，任何行業其實都保留著時而穩定時而跳躍的變動，適合的人一直在一個崗位上深耕，不適合的人即使反反復復只要堅持也總能找到合適的位置。

今天這個經驗帖主要針對一些不是學習護理類，沒在醫院實習過，進入了門檻又有點徘徊的小C低年級童鞋（中年級同學也可以看，有些可能也涉及到你的盲區）。本文采取Q&A的形式，讓讀者看的同時也能夠有所思考。

Q1：一張門診病歷上可能有三四個時間，你注意過嗎？

A1：認真看一下你隨訪過的病人的門診單，上面有記錄時間、復診時間、離開診室的時間，記錄時間一般是初次診斷的時間，第一次進去看的時候的時間，錄EDC的時候要根據具體項目的要求區分，多問一句也比日后改好。

Q2：臨床相關的內容記在哪里呢？

A2：這個問題因項目而異，有的項目會寫在病史中，有的醫院寫在流行病學中，有的醫院寫在備注里面，具體要和機構的質控人員和項目組溝通哈。

Q3：隨訪時門診病歷中寫：合并用藥詳見醫囑單，這個寫法是否規范，容易誤解的點在哪里？

A3：缺點：這樣子寫的話可以減少隨訪的時間，加快病歷的書寫，但是這樣寫的話就不能一眼看出上次和這次藥物種類或者劑量上的改變，也看不出患者用藥的依從情況，苦了你的A要再去翻閱醫囑單才可以進行原始數據的核對，理論上不太規范。

優點：不容易出錯，在寫的時候很容易因為研究者和小C的人工核對搬運錯誤，直接去找醫囑單核對倒是不太容易出現搬運錯誤，但是還是盡量養成規范的習慣。

Q4:如果上次隨訪發了回去用藥的日記卡，這次隨訪發現日記卡還沒用完，后面還有新的,是否不用發新的一本?

A4：當然要發新的一本呀，千萬不要因為覺得沒用完就繼續用，每一次都要換新的一本，方便記錄受試者用藥的依從性和本次剩余藥物的核對工作呢（本C就在這件事上被罵過）

Q5：符合入組條件時直接在病歷上寫“該患者滿足所有入選標準，不符合所有排除標準”是否規范？

A5：不規范，必須把具體的入選標準和排除標準列出來，滿足和不滿足都要寫明原因，如果是不符合入組標準，要寫明不符合入組標準第幾條，雖然有的時候會有入排表，但是有的項目組不承認入排表是原始數據呢，病歷才是毫無爭議的原始數據。

來源：煎茶數據庫